Обратный звонок RedConnect
Медицинский центр
+7 495 185-56-94, +7 499 723-39-28, +7 915 495-60-43
aliansmedco@gmail.com
пн-пт с 10:00 до 20:00, сб с 10:00 до 18:00
Москва, 117149, улица Азовская, дом 9, корпус 2, метро Нахимовский проспект
Задать вопросы по WhatsApp
+7 (915) 495 60 43 - бесплатный звонок из любого региона по WhatsApp
перейти в приложение или WhatsApp Web
С 17:00 до 22:00 - живое общение с советником по здоровью,
д. м. н., профессором через форму "Задать вопрос доктору"
Заказать обратный звонок Заказать обратный звонок специалиста
Укажите Ваше имя:
Номер телефона для связи:
Выберите специалиста:
Отправить

Оформление направления на лечение 
в медицинский центр " Эдис Мед Ко"

Пожалуйста, внимательно заполните анкету пациента и загрузите все имеющиеся у вас сканы документов из истории болезни.

АНКЕТА ПАЦИЕНТА









1. Проводилось ли лечение?


2. Укажите наименования заболеваний, лечение которых производилось в стационаре за последние 3 года


3. Укажите наименование основных препаратов, которые вы принимаете постоянно


4. Укажите ваши заболевания за последние 3 месяца


5. Опишите характер боли


6. Опишите интенсивность боли по 10 бальной шкале


7. Какие обезболивающие средства вы применяете?


8. Опишите режим вашего сна


9. Присутствуют ли у вас следующие симптомы


10. Укажите регулярность и характер стула


11. Бывают ли у вас приступы жажды?


12. Укажите, были ли у вас изменения на коже: зуд, сыпи, трещины, и т.д.


13. Укажите, есть ли у вас одышка, сопровождающаяся болями в сердце


14. Опишите, есть ли у вас отёки


15. Опишите, есть ли у вас кашель








16. Опишите, есть ли у вас кашель, его характер (сухой или влажный, отделение мокроты, много или мало, цвет, бесцветная, белая, желтая, зеленая, другое, вязкая, пенистая, плотная, есть ли включения крови


17. Опишите, есть ли у вас потливость (Если есть, то в какое время суток, на сколько выражена потливость (легкая, умеренная, сильная потливость, пот теплый, холодный или липкий, запах интенсивный или нет.)


18. Опишите мочеиспускание (безболезненное или болезненное, мочи много или мало, цвет, запах обычный или резкий, ночью мочеиспускание учащено или нет (кол-во раз за ночь), характер мочеиспускания затрудненный или нет, есть ли «подтекание» мочи.)


19. Были ли у вас изменения веса за последние три месяца?


20. Вопрос для женщин: Опишите, с какого возраста начались месячные, их цикл (сколько дней), характер выделений. Беременности, роды (сколько)


21. Вопрос для женщин: Опишите, была ли беременность, роды (сколько)


22. Загрузите сканы документов: выписной эпикриз, Диагноз, УЗИ, МРТ, КТ и иные диагностические документы.











Внимание! В случае, если Вам не удаётся загрузить сканы документов в форме опросного листа,
перешлите их отдельно письмом по адресу электронной почты: aliansmedco@gmail.com

Яндекс.Метрика

Контакты

+7 (495) 185 56 94
+7 (499) 723 39 28
+7 (915) 495 60 43

пн−пт с 10 до 20, сб с 10 до 18

Москва
улица Азовская, дом 9, корпус 2
метро Нахимовский проспект

Эл. почта: aliansmedco@gmail.com

Мы в социальных сетях: